VAŽNOST KLINIČKOG NUTRITIVNOG ASPEKTA KOD BOLESNIKA S INFEKCIJOM COVID 19

Stoga su najlošiji ishodi i veća smrtnost zabilježeni u osoba s oslabljenim imunološkim sustavom, osoba starije dobi, osoba sa značajnim komorbiditetima u smislu srčanih i krvožilnih oboljenja, te kod metaboličkih bolesti posebice dijabetesa. Provedene studije izvješćuju o većem riziku od teških komplikacija i smrtnosti u dijabetičara. Upalni odgovor na infekciju gripom potiče metabolizam glukoze, dijelom tako da imunološke stanice koriste glukozu za  potrebnu energiju za jaki imunološki  odgovor, a također i zato što virusu treba šećer da bi se replicirao. Utvrđeno je da pacijenti inficirani gripom imaju više razine glukoze u krvi, što je usko povezano sa razinama upalnih citokina, a u  slučaju citokinske oluje vrlo često  COVID 19 rezultira i smrtnim ishodom.

Isto tako izazov ove pandemije kao i budućih virusnih pandemija je zaštititi  pothranjene bolesnike u kojih su malnutricija i smanjen unos hrane povezani s težom kliničkom slikom bolesti i većom smrtnosti. Nadalje znanstveno je dokumentirano da prekomjerna tjelesna masa a posebice pretilost povećavaju rizik od hospitalizacije i mortaliteta uslijed infekcije virusom gripe, a pretilost inhibira i za virus specifične CD8+ T stanične odgovore i stvaranje antitijela na sezonsko cjepivo protiv gripe.

Nepovoljan nutritivni status i rizik od pojave malnutricije determinirani su i kliničkim simptomima koji su direktno povezani sa oslabljenim ili gotovo potpunim izostankom unosa hrane. Nedavno provedenom metaanalizom utvrđene su najčešće kliničke manifestacije ove bolesti. Analizirano je 38 studija koje su uključivale  3062  COVID-19 bolesnika( od 1. siječnja 2020. do 28. veljače 2020). Veći udio zaraženih bolesnika bili su osobe muškog spola (56,9%). Stopa respiratornog zatajenja ili ARDS bila je 19,5%, a stopa smrtnosti bila je 5,5%. Groznica (80,4%), umor (46%), kašalj (63,1%) i iskašljavanje (41,8%) bile su najčešće kliničke manifestacije. Ostali uobičajeni simptomi zastupljeni su: bol u mišićima (33%), anoreksija (38,8%), stezanje u prsima (35,7%), kratkoća daha (35%), dispneja (33,9%). Manji simptomi su bili mučnina i povraćanje (10,2%), proljev (12,9%), glavobolja (15,4%), tresavica(10,9%) i bol u trbuhu (4,4%). Utvrđeni su poremećaji  jetrene funkcije  kod 29% bolesnika i funkcije bubrega  kod 25,5% bolesnika.Premda nutritivni status oboljelog, do sada, nije smatran faktorom koji pridonosi nastanku virusnih zaraznih bolesti, uslijed neadekvatne prehrane može izostati odgovarajući imunološki odgovor organizma.

Svjetska zdravstvena organizacija, kao i druge krovne institucije, poput Europske agencije za sigurnost hrane, Europskog društva za kliničku prehranu i metabolizam (ESPEN)  izdale su smjernice  za nutritivnu potporu bolesnika s COVID 19, te preporuke o prehrani za osobe u samoizolaciji. Provedba adekvatne i pravovremene procjene nutritivnog statusa te odgovarajuće prehrambene intervencije  učinkovito smanjuju komplikacije i poboljšavaju relevantne kliničke ishode, posebice u fazi oporavka.

Pravovremena (rana) procjena nutritivnog statusa u hospitaliziranih bolesnika – visok nutritivni rizik uzrokovan je respiratornim i gastrointestinalnim simptomima (bolovi u trbuhu, proljev) kao posljedica virusne infekcije crijevne sluznice ili antivirusnih i antiinfektivnih lijekova. Rana identifikacija rizika i prisutnosti pothranjenosti s naglaskom na rizične kategorije bolesnika, uključujući osobe starije dobi  oboljele od kroničnih i akutnih bolesti, važni su za ishod liječenja.

Optimizacija nutritivnog statusa – izbjegavati prehrambene preporuke koje potiču na ograničavanje prehrambenog unosa.

Poželjno je uzimati hranu na usta („per os“). Rana enteralna prehrana može pružiti nutritivnu potporu, pozitivno utjecati na crijevnu mikrofloru te poboljšati crijevnu barijeru sluznice i imunitet crijeva.
Preporuka za unos energije:

• 27 kcal po kilogramu tjelesne mase na dan; ukupna energijska potrošnja za polimorbidne bolesnike u dobi >65 godina
• 30 kcal po kilogramu tjelesne mase na dan; ukupna energijska potrošnja za teško pothranjene polimorbidne bolesnike
• 30 kcal po kilogramu tjelesne mase na dan za bolesnike starije dob

Unos proteina treba biti 1,2-2 g tjelesne mase dnevno. Potrebe na mastima i ugljikohidratima usklađuju se s ukupnim energijskim potrebama uzevši u obzir preporučeni omjer masti i ugljikohidrata od 30:70%

Teško i kritično bolesni pacijenti često imaju akutno oštećenje probavnog sustava koje se očituje u usporenom pražnjenju želuca, nadutost trbuha i proljev.
Za bolesnike s oštećenjem crijevu preporučuju se enteralni s kratkim peptidima koji se lako apsorbiraju i metaboliziraju. Bolesnicima s dobrom funkcijom crijeva preporučuju se visokoenergijski pripravci bogati proteinima, dok se bolesnicima s hiperglikemijama preporučuju pripravci koji djeluju pozitivno na glikemiju.
Stariji bolesnici u visokom riziku od aspiracije ili bolesnici s očitom nadutošću trbuha privremeno se mogu hraniti parenteralnom prehranom, koja se po poboljšanju stanja može zamjeniti hranjenjem na usta ili enteralnom prehranom.

Nadoknada vitamina i minerala – suplementacija ili nadomjesna primjena vitamina dio su konvencionalnog nutritivnog pristupa prevenciji virusnih infekcija u svrhu potencijalnog smanjenja negativnog učinka bolesti. Niske razine ili nedovoljan unos mikronutrijenata poput vitamina A, D, E, B6 i B12, cinka i selena povezuju se s neželjenim kliničkim ishodima tijekom virusnih infekcija. Ove postavke potvrđene su i u nedavno objavljenom pregledu autora Zhang i Yunhui Liu koji su predložili da se osim određivanja vitamina A i D razmotri i procjena statusa vitamina B kompleksa, vitamina C, omega-3 masnih kiselina, selena, cinka i željeza u bolesnika s infekcijom COVID-19. Temeljem navedenih  opservacija, preporučuje se osiguravanje dnevno potrebnih količina vitamina i minerala, posebice pothranjenim bolesnicima u riziku ili oboljelim od COVID-19, s ciljem optimiranja opće anti-infektivne nutritivne obrane.

Prehrana tijekom samoizolacije – pravilna prehrana nužna je za očuvanje dobrog zdravlja, posebice u borbi s virozama gdje je važno zdravlje imunološkog sustava. Preporuka je da prehrana bude zdrava i uravnotežena, da obiluje unosom povrća i voća kao izvorima hranjivih tvari, a oskudijeva procesuiranom hranom i namirnicama bogatih masnoćama, šećerom i soli. Kod osoba u karanteni javlja se visok rizik od pojave pretilosti, gubitka mišićne mase i mišićne snage, a postoji i mogućnost gubitka imunonološke sposobnosti budući da je više studija ukazalo na povoljan učinak aerobne aktivnosti na imunološku funkciju organizma. Važno je ostati tjelesno aktivan, provodeći vježbe kod kuće, koje uključuju vježbe snage, vježbe ravnoteže, vježbe istezanja ili kombinaciju istih. Svakodnevno > 30 min ili svaki drugi dan > 1 h tjelovježbe je preporučljivo za održavanje kondicije, mentalnog zdravlja, mišićne mase, a time i optimalne potrošnje energije i sastava tijela.

Neda Jokić

Klinički nutricionist u Thalassotherapiji Opatija

LITERATURA:

1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, Zhao X, Huang B, Shi W, Lu R, Niu P, Zhan F, 451 Ma X, Wang D, Xu W, Wu G, Gao GF, Tan W. A novel coronavirus from patients with 452 pneumonia in China, N Engl J Med 2020; 382:727–733
2. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J, Yu T, Zhang X, Zhang L: Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive Lancet 2020; 395:507–513
3. Q. Liu, Y.-h. Zhou, Z.-q. Yang, The cytokine storm of severe influenza and development of immunomodulatory therapy. Cell. Mol. Immunol. 13, 3–10 (2016).
4. Q. Wang et al., “O-GlcNAc transferase promotes influenza A virus–induced cytokine storm by targeting interferon regulatory factor–5,” Sci Adv, 6:eaaz7086, 2020.
5. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T, Xia J, 457 Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, 458 Jin Q, Wang J, Cao B: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, Lancet 2020; 395:497–500
6. Bouadma L, Lescure FX, Lucet JC, Yazdanpanah Y,Timsit JF. Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for Intensive Care Med. 2020 Feb 26. doi: 10.1007/s00134-020-05967-x. [Epub ahead of print]
7. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 11. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. [Epub ahead of print]
8. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, 468 Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019; 38: 48-79 23
9. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, Fletcher J, Laviano A, Norman K, Poulia KA, Ravasco P, Schneider SM, Stanga Z, Weekes CE, Bischoff ESPEN guideline on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr 2018;37:336-353
10. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, Kiesswetter E, Maggio M, Raynaud-Simon A, Sieber CC, Sobotka L, van Asselt D, Wirth R, Bischoff 476 ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2019;38:10-47
11. Short KR, Kedzierska K, van de Sandt Back to the Future: Lessons Learned From the 1918 Influenza Pandemic. Front Cell Infect Microbiol. 2018 Oct 8;8:343 24
12. Maruyama T, Fujisawa T, Suga S, Nakamura H, Nagao M, Taniguchi K, Tsutsui K, Ihara T, 495 Niederman Outcomes and Prognostic Features of Patients With Influenza Requiring Hospitalization and Receiving Early Antiviral Therapy: A Prospective Multicenter Cohort Study. Chest 2016;149:526-534
13. World Health Organization, Regional Office for Europe, Data and statistics on Obesity (Accessed March 23, 2020 at http://www.euro.who.int/ en/healthtopics/noncommunicable-diseases/obesity/data-and-statistics).
14. Zhang L, Liu Potential interventions for novel coronavirus in China: A systematic review. J Med Virol. 2020;92:479-490
15. Semba RD, Tang Micronutrients and the pathogenesis of human immunodeficiency 537 virus infection. Br J Nutr. 1999;81:181-189
16. Chen P, Mao L, Nassis GP, Harmer P, Ainsworth BE, Li Wuhan coronavirus (2019-nCoV): The need to maintain regular physical activity while taking precautions. J Sport Health Sci.2020;9:103-104